Instantie

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondsheidszorg

Samenvatting

Een plastisch chirurg krijgt zijn cliënten doorverwezen door een commercieel
schoonheidsinstituut dat veelvuldig adverteert in huis aan huis verspreide
folders en tijdschriften met grote oplagen. De vrouw klaagt over het feit
– dat de reclame, op grond waarvan de vrouw is verwezen naar deze chirurg,
misleidende reclame betrof;
– dat de arts de vrouw niet tijdig en behoorlijk heeft geïnformeerd over de
risico=s van implantatie van borstprotheses en over het resultaat, dat van
een dergelijke ingreep redelijkerwijs verwacht mag worden;
– dat de arts de ingreep niet zorgvuldig heeft uitgevoerd. Hij heeft een
groter prothese ingebracht dan was gevraagd.
Het Centraal Tuchtcollege acht de eerste klacht gegrond. De arts had zich
behoren te laten voorlichten over de wijze waarop dit commerciële bureau de
clientéle wierf, teneinde zich ervan te vergewissen dat bij die clientéle
geen verwachtingen werden gewekt die hij niet altijd waar zou kunnen maken.
Ook de tweede klacht is gegrond. De chirurg heeft de plicht de bedoelde
inlichtingen indien mogelijk zo tijdig en onder zulke omstandigheden te
verstrekken dat de patiënt in alle rust kan beraden over die inlichtingen.
Die plicht geldt met name voor ingrepen die niet uit medisch oogpunt
noodzakelijk zijn, doch slechts om cosmetische redenen worden gewenst.
Ten aanzien van de derde klacht verschillen partijen van mening en kan slecht
geconcludeerd worden dat niet aannemelijk is geworden dat de ingreep
onzorgvuldig is uitgevoerd.

Volledige tekst

1. Het verloop van de procedure
Bij beslissing van 25 november 1996 heeft het Medisch Tuchtcollege te
Eindhoven een klacht van klaagster tegen de arts gegrond bevonden en aan de
arts terzake een geldboete van ƒ 10.000, opgelegd. Nadat de arts van deze
beslissing in beroep was gekomen bij het Gerechtshof te ‘s-Hertogenbosch
heeft het Hof bij arrest van 7 oktober 1997 die beslissing vernietigd en de
zaak verwezen naar het Centraal Tuchtcollege ter beslissing of er termen zijn
voor waarschuwing of berisping. Bij schriftuur van 15 december 1997 heeft de
arts zijn standpunt toegelicht en verzocht de klacht alsnog af te wijzen,
althans rekening te houden met zijn argumenten en zijn blanco tuchtrechtelijk
verleden. Bij schriftuur van 9 februari 1998 heeft klaagster verweer gevoerd
tegen het standpunt van de arts en haar klacht volledig gehandhaafd. Het
Centraal Tuchtcollege heeft de zaak behandeld ter zitting van 3 december
1998. Beide partijen zijn daar verschenen en gehoord. Zij werden bijgestaan
door hun raadslieden.

2. De vaststaande feiten
Het Centraal Tuchtcollege gaat in beroep uit van de navolgende feiten en
omstandigheden, die op grond van de gedingstukken en de verklaringen, die
partijen hebben afgelegd op de zittingen in eerste aanleg en in hoger beroep,
genoegzaam zijn komen vast te staan:
2.1. De arts is als plastisch chirurg verbonden aan het T. te M.. Toen
ingrepen als borstvergrotingen nog slechts in beperkte mate als verzekerde
ziektekosten in aanmerking werden genomen, liep het aantal van die ingrepen
in de reguliere ziekenhuizen terug. Daarom is de arts in 1993 begonnen met
het verrichten van die ingrepen in de U. te S. gedurende gemiddeld twee
dagdelen per maand.
2.2. Ruim de helft van het aantal vrouwen, dat zich bij de praktijk van de
arts in de U. vervoegde voor het ondergaan van een cosmetische borstoperatie,
was daarheen gestuurd door een zekere W., die een schoonheidsinstituut
exploiteerde met de handelsnaam ‘V.’.
2.3. Vele van die vrouwen waren in contact gekomen met mevrouw W. na lezing
van een advertentie, die door ‘V., adviesbureau voor cosmetische chirurgie’
waren geplaatst in huis aan huis verspreide folders en tijdschriften met
grote oplagen.
2.4. In die advertenties werd reclame gemaakt voor enkele cosmetische
chirurgische behandelingen, waaronder borstvergrotingen door middel van een
prothese. Deze borstvergrotingen werden in die advertenties aangeprezen als
‘100% veilig’ en ‘100% garantie’.
2.5. Mevrouw W. placht de vrouwen, die op deze advertenties reageerden, uit
te nodigen voor een gesprek op de lokatie van V. te X.. Daar besprak zij dan
de gewenste maat en het uiterlijk van de borsten van de cliënte. Ook
bemiddelde zij desgewenst bij de financiering van de kosten van de operatie
(ƒ 6.800, waarvan ƒ 1.100, voor de arts, ƒ 1.100, voor de anesthesioloog, ƒ
3.300, voor de kliniek en ƒ 1.300, voor V.). Nadat de betaling was geregeld
verwees mevrouw W. de vrouw naar de arts voor een voorbereidend consult. Dat
consult vond soms plaats op de lokatie van V. in X., maar kon desgewenst ook
vlak voor de operatie plaatsvinden in de U. te S..
2.6. Ook klaagster zocht na lezing van een advertentie als bovenomschreven in
het weekblad ‘Actueel’ contact met mevrouw W.. Zij werd door mevrouw W. op de
lokatie van V. te X. ontvangen. Daar werden de gewenste maat en uitvoering
van de borsten besproken. Ook werd de betaling en de financiering daarvan
geregeld. Daarna gaf mevrouw W. klaagster een plaats op het operatieprogramma
van de arts van 15 oktober 1994.
2.7. Toen klaagster zich op die dag op het afgesproken tijdstip op de U.
meldde heeft zij een gesprek gehad met de arts. Na afloop van dat gesprek is
terstond aangevangen met de anesthesie, gevolgd door de operatie door de
arts.
2.8. Aangezien klaagster niet tevreden was over het resultaat van deze
operatie (zij vond haar borsten nu veel te groot) heeft de arts op 5 februari
1995 gratis een heroperatie uitgevoerd. Met het resultaat van die heroperatie
was klaagster niet ontevreden.

3. De oorspronkelijke klacht
De oorspronkelijke klacht valt uiteen in drie onderdelen, die als volgt
kunnen worden samengevat.
3.1. De arts heeft patiënten, waaronder klaagster, gekregen op grond van
misleidende reclame van V..
3.2. De arts heeft klaagster niet tijdig en behoorlijk geïnformeerd over de
risico’s van implantatie van borstprotheses en over het resultaat, dat van
een dergelijke ingreep redelijkerwijs verwacht mag worden.
3.3. De arts heeft de ingreep op 15 oktober 1994 niet zorgvuldig uitgevoerd.
Hij heeft een grotere prothese ingebracht dan door klaagster was gevraagd.

4. De beslissing in eerste aanleg
4.1. Het Medisch Tuchtcollege te Eindhoven heeft deze klacht gegrond bevonden
en daartoe in hoofdzaak het volgende overwogen. ‘Met betrekking tot het
eerste verwijt heeft verweerder aangevoerd dat hij noch commercieel noch
organisatorisch enige bemoeienis heeft met V. dat hij volledig
onafhankelijk is in zijn medisch handelen van dat bedrijf, dat hij geen
invloed heeft op de wijze waarop V. reclame voert en op eventueel misleidende
aspecten van die reclame en dat dan ook onjuist is het verwijt dat hij
medewerking verleent aan de bedrijfsvoering van V.. Verweerder heeft ter
zitting met betrekking tot zijn praktijkvoering aangevoerd dat hij als
plastisch chirurg verbonden is aan het T. in M. en dat hij
daarnaast sedert september 1993 twee dagdelen per maand als plastisch chirurg
werkzaam is in de U., dat hij daar zowel spreekuur houdt als
operaties uitvoert, dat hij jaarlijks 50 a 75 plastische chirurgische
operaties uitvoert bij patiënten die door V. naar hem verwezen zijn en dat
hij die behandelingen ook bij V. in rekening brengt. Er is dus blijkbaar
sprake niet van een incidentele maar van een systematische samenwerking
tussen V. en verweerder en door de patiënten die, aangelokt door de reclame
van V., zich voor een medische cosmetische behandeling tot dat bedrijf
wenden, zal verweerder worden beschouwd als verlengstuk van V. en werkende
voor dat bedrijf. Daarbij is nog van belang dat de afspraken tussen V. en die
patiënten voor de behandeling in de U. blijkbaar rechtstreeks worden gemaakt
door V.. Daar verweerder de toegangsweg van de patiënten die hij in de U.
behandelde heeft laten verlopen via V., kon en behoorde hij te beseffen dat
in de beeldvorming van die patiënten hij van dat bedrijf deel uitmaakt
althans daar zeer nauw mee samenwerkt. Dit betekent weer dat hij ook in
tuchtrechtelijk opzicht medeverantwoordelijk is voor de wijze van
reclamevoering van V. en de daarbij gewekte verwachtingen. Toezeggingen als
‘100% veilig’ en ‘100% garantie’ kunnen voor de medische aspecte

n van de behandeling niet gestand gedaan worden en doen daarom afbreuk aan
het vertrouwen in de stand der geneeskunde. Het moet verweerder ernstig
worden aangerekend dat hij zich noch jegens V. noch jegens de patiënten die
zich via dat bedrijf tot hem wenden heeft gedistantieerd van deze wijze van
reclamevoering. Het College heeft ook kritiek op de wijze waarop de
preoperatieve informatie is gegeven. Verweerder heeft dienaangaande
aangevoerd dat hij de gewoonte heeft geruime tijd voor de dag van de operatie
aan patiënten uitgebreide informatie daarover te verstrekken, maar dat
klaagster P. niet bereid was voor een dergelijk gesprek naar X. te komen en
dat hij daarom geen andere keuze had dan haar die informatie kort voor de
ingreep te verstrekken. Het College verwerpt dit verweer, omdat, indien
inderdaad juist is dat klaagster P. niet bereid was voor een preoperatief
consult vanuit haar woonplaats Q. naar X. te reizen, hetgeen door haar
overigens is ontkend, verweerder haar had moeten meedelen dat hij onder die
omstandigheden van de ingreep afzag, omdat het niet verantwoord was deze uit
te voeren zonder behoorlijke preoperatieve informatie. Volgens klaagster P.
heeft het preope ratieve gesprek enkele minuten geduurd, volgens verweerder
een kwartier en misschien wel een half uur. Volgens de status heeft
verweerder gevraagd naar vroegere ziekten, waarbij hij heeft aangetekend
‘g.b.’, naar in het verleden uitgevoerde operaties, waarbij hij heeft
aangetekend dat klaagster aan een been was geopereerd, waarbij echter geen
bijzonderheden met betrekking tot de aard van de ingreep zijn vermeld en naar
de medicatie waarbij is vermeld dat klaagster orale anticonceptie gebruikte.
Er is echter niet gevraagd of klaagster kinderen had en of zij borstvoeding
had gegeven. Ook is de naam van klaagsters huisarts niet genoteerd.
Verweerder zegt dat hij informatie heeft verstrekt over de mogelijkheid van
littekenvorming, over optredende problemen met de tepels en over andere
complicaties en over de soort prothesen die hij wilde impla

nteren. Klaagster P. heeft echter betwist dat verweerder daarover heeft
gesproken en in de status is daarvan ook niets terug te vinden. Gezien de
zeer summiere aantekeningen in de status acht het College niet aannemelijk
dat het onderzoek van verweerder zich heeft uitgestrekt tot andere dan de
daar genoemde onderwerpen en dat hij aan klaagster een meer dan summiere
informatie over de ingreep, het te verwachten resultaat en de mogelijk
optredende complicaties heeft verstrekt. Het College is voorts van oordeel
dat, afgezien van de omvang van de informatie, deze reeds tekort schoot
wegens het tijdstip waarop de informatie is verstrekt. Klaagster P. heeft
immers niet de gelegenheid gehad die informatie te verwerken en zich te
beraden over de vraag of zij inderdaad de ingreep waarvoor geen medische
indicatie bestond wilde ondergaan. Opvallend is ook dat een verslaglegging
van de preoperatieve situatie van de borsten ontbreekt. Naar het oordeel van
het College is verweerder ook in de postoperatieve zorg tekort geschoten. Hij
heeft weliswaar aan klaagster een brief voor haar huisarts meegegeven, maar
er is geen controleconsult afgesproken. Het College acht verweerder niet
verantwoordelijk voor het gebruik door klaagster van een valiumtablet en de
omstandigheid dat klaagster, zoals zij stelt, daardoor de karige door
verweerder verstrekte preoperatieve informatie niet goed kon opnemen. Het
staat immers vast dat dit tablet aan klaagster is gegeven door een assistente
van W. en het is niet gebleken dat verweerder daarvan op de hoogte was. Met
betrekking tot de wijze van uitvoering van de operatie merkt het College nog
op dat het niet beschikt over voldoende gegevens om een oordeel te geven over
de vraag of het wellicht beter was geweest indien verweerder bij de ingreep
van 15 oktober 1994 de prothese had aangebracht onder de borstspier. Het
College kan zich niet verenigen met het derde verwijt. Gebleken is dat
klaagster heeft te kennen gegeven dat zij geen grote borsten wilde en dat zij
heeft gesproken over cupmaat B maar d

at zij verlangens en verwachtingen voldoende heeft duidelijk gemaakt en
geconcretiseerd is niet komen vast te staan. Afgezien daarvan kan een
operateur natuurlijk nooit met 100% zekerheid garanderen dat het
eindresultaat van de operatie geheel beantwoordt aan de voordien bij een
patiënt bestaande verwachtingen. Uit het vorenstaande volgt de gegrondheid
van de eerste twee onderdelen van de klacht van klaagster P. Verweerder heeft
door zich onvoldoende te distantiëren van de commerciële bedrijfsvoering van
V. het vertrouwen in de stand der geneeskunde in ernstige mate ondermijnd.
Daarnaast is hij ook in strikt medisch opzicht tekort geschoten door
onvoldoende preoperatief onderzoek en informatie vertrekking. Verweerder
heeft niet aannemelijk gemaakt dat zijn werkwijze bij andere patiënten die
door V. naar hem verwezen waren wezenlijk anders en beter was. Ter verklaring
van zijn samenwerking met V. heeft hij aangevoerd dat hij na invoering van
beperkingen voor Ziekenfondspatiënten ten aanzien van plastisch chirurgische
behandelingen de plastische chirurgie in volle omvang heeft willen blijven
uitoefenen. Hij had zich echter moeten realiseren dat hij ook in de
samenwerking met V. zich moest houden aan de professionele standaard. ‘
4.2. Het Medisch Tuchtcollege te Eindhoven heeft de arts terzake een
geldboete van ƒ 10.000, opgelegd, na daartoe als volgt te hebben overwogen.
‘Uit de behandeling van de klacht van klaagster P. is gebleken dat het hier
niet om een incident ging, maar dat de in het geval van klaagster P. getoonde
handelwijze eerder als illustratie kan worden opgevat van de aanpak van
verweerder bij de behandeling van al die patiënten die via V. naar hem werden
verwezen voor een borstvergrotende ingreep. Verweerder is in ernstige mate
tekort geschoten en wel in die mate dat hem de maximale geldboete als
tuchtrechtelijke maatregel moet worden opgelegd.’

5. Het arrest van het Gerechtshof te ‘sHertogenbosch
5.1. Het Gerechtshof te ‘sHertogenbosch heeft de beslissing van het Medisch
Tuchtcollege te Eindhoven vernietigd en daartoe in hoofdzaak het volgende
overwogen. ‘Het hof onthoudt zich van een oordeel over de vraag of en in
hoeverre appellant zich heeft schuldig gemaakt aan handelingen als in artikel
1 van de Medische Tuchtwet bedoeld, nu het de zaak niet zelf zal afdoen. Het
kan zich echter niet verenigen met de waardering door het College van de
besproken gedragingen en acht de opgelegde maatregel onevenredig zwaar. Nu
niet is gebleken dat appellant door in zijn vakkring uitgekristalliseerde
standpunten en richtlijnen was gewaarschuwd voordat hij aan zijn
werkzaamheden voor V. begon, acht het hof geen termen aanwezig voor het
opleggen van de relatief zware maatregel van geldboete. Het hof vindt
aanleiding de beroepen beslissing te vernietigen en de zaak op de voet van
artikel 7 lid 3 van de wet te verwijzen naar het Centraal College ter
beslissing of er termen zijn voor waarschuwing of berisping, nu het geval
daarvoor in aanmerking komt.’
5.2. Het hof heeft de zaak vervolgens verwezen naar het Centraal Tuchtcollege
ter beslissing of er termen zijn voor waarschuwing of berisping.

6. De omvang van het beroep
6.1. Het Gerechtshof te ‘sHertogenbosch heeft zich onthouden van een oordeel
over de vraag of het Medisch Tuchtcollege te Eindhoven terecht heeft
overwogen dat de arts zich heeft schuldig gemaakt aan handelingen als bedoeld
in artikel 1 van de Medische Tuchtwet.
6.2. Het Centraal College is derhalve gehouden tot een volledige
heroverweging van dit oordeel.

7. Beoordeling van het handelen van de arts
7.1. Met betrekking tot het eerste onderdeel van de klacht overweegt het
Centraal College als volgt.
7.1.1. Vast staat dat de arts wist dat ongeveer de helft van het aantal
vrouwen, dat zich op zijn praktijk in de U. vervoegde voor het ondergaan van
een borstcorrigerende ingreep, werd aangebracht door mevrouw W., die op
commerciële basis een ‘adviesbureau voor cosmetische chirurgie’ exploiteerde.
7.1.2. Vooral met het oog op dit laatste had de arts zich behoren te laten
voorlichten over de wijze, waarop mevrouw W. haar cliëntèle wierf, teneinde
zich ervan te vergewissen dat bij die cliëntèle geen verwachtingen werden
gewekt, die hij niet altijd waar zou kunnen maken. 7.1.3. Indien de arts zich
van deze plicht had gekweten, zou hij, naar moet worden aangenomen, zijn
geconfronteerd met de hierboven beschreven advertenties, waarin op
onverantwoorde wijze werd gesproken van ‘100% veilig’ en ‘100% garantie’.
7.1.4. Door deze plicht te veronachtzamen heeft de arts het vertrouwen in de
stand der geneeskundigen ondermijnd op een wijze als bedoeld in artikel 1 van
de Medische Tuchtwet. 7.2. Met betrekking tot het tweede onderdeel van de
klacht overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.
7.2.1. Vast staat dat de arts, alvorens op 15 oktober 1994 aan te vangen met
de geplande operatie, een preoperatief gesprek met klaagster heeft gehad. De
vraag wat daar precies is besproken, wordt door partijen verschillend
beantwoord. Ook over de duur van het gesprek
bestaat tussen partijen verschil van mening. Bij die stand van zaken kan het
Centraal Tuchtcollege slechts concluderen dat niet aannemelijk is geworden
dat de arts zich niet of onvoldoende heeft gekweten van zijn thans in artikel
7:448 van het Burgerlijk Wetboek gecodificeerde, maar reeds in 1994 binnen de
beroepsgroep aanvaarde plicht om zijn patiënt vóór de operatie op duidelijke
wijze in te lichten over te verwachten gevolgen van de operatie en de
risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt.
7.2.2. Evenzeer reeds in 1994 aanvaard binnen de beroepsgroep was de plicht
om bedoelde inlichtingen indien mogelijk zo tijdig en onder zulke
omstandigheden te verstrekken dat de patiënt zich in alle rust kan beraden
over die inlichtingen en over de vraag of hij daarin wellicht aanleiding ziet
om van de ingreep af te zien. Die plicht geldt binnen de beroepsgroep met
name voor ingrepen, die niet uit medisch oogpunt noodzakelijk zijn, doch
slechts om cosmetische redenen worden gewenst.
7.2.3. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts aan deze
plicht niet voldaan. Doorslaggevend voor dit oordeel is de omstandigheid dat
het preoperatieve gesprek plaats vond nadat klaagster al voor de operatie had
betaald aan V. (mevrouw W.) en dat dit gesprek terstond na afloop werd
gevolgd door de operatie. Dat klaagster – naar door de arts wordt gesteld,
maar door klaagster wordt ontkend – zelf op spoed zou hebben aangedrongen,
vermag aan dat oordeel niet af te doen.
7.2.4. Ook in dit opzicht heeft de arts gehandeld in strijd met het bepaalde
in artikel 1 van de Medische Tuchtwet; hij heeft door zijn handelwijze het
vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd.
7.3. Met betrekking tot het derde onderdeel van de klacht overweegt het
Centraal Tuchtcollege als volgt.
7.3.1. Partijen verschillen van mening over de vraag wat tussen hen is
afgesproken over de gewenste borstomvang. Bij die stand van zaken kan het
Centraal Tuchtcollege slechts concluderen dat niet aannemelijk is geworden
dat de operatie door de arts in strijd met die afspraak en dus onzorgvuldig
zou zijn uitgevoerd.

8. Beoordeling van de zwaarte van de maatregel
8.1. De arts heeft gesteld dat de gang van zaken bij het voorbereidend
gesprek, een incident is geweest en dat dit gesprek als regel wel degelijk
tijdig vóór de operatie plaats vindt. Hoewel uit de stukken ook aanwijzingen
voor het tegendeel zouden kunnen worden geput, zal het Centraal Tuchtcollege
op dit punt aan de arts het voordeel van de twijfel gunnen.
8.2. Het verzuim van de arts om zich te vergewissen van de aard van de
wervingsactiviteiten van mevrouw W. kan echter niet als een
incident worden aangemerkt.
8.3. Gezien de ernst van dat verzuim acht het Centraal College na te melden
maatregel geboden. 8.4. Het College vind om redenen, aan het algemeen belang
ontleend, aanleiding te bepalen dat de onderhavige beslissing op de wijze,
voorgeschreven in artikel 13b, eerste lid, van de Medische Tuchtwet zal
worden bekend gemaakt in na te melden tijdschriften.

9. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, rechtdoende na verwijzing:
– verklaart de klacht gegrond; – legt de arts terzake de maatregel van
berisping op; – bepaalt dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b van de
Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant
en door toezending aan de redactie van het tijdschrift voor Gezondheidsrecht
en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing.

Rechters

Mr J.J.R. Bakker, voorzitter; Dr J.J. Hamming, Prof.Dr C.A.F. Tulleken, J.S.Pöll, Dr J.B.L. Hoekstra, ledengeneeskundigen; Mr P. Neleman; Mr H.J.SluytersHamburger, secretaris