Instantie

Rechtbank Arnhem

Samenvatting

De eigen bijdrageregeling in verband met kraamzorg in het Besluit
ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering is noch in strijd met
artikel 26 BuPo-verdrag noch met artikel 1 Grondwet.

De rechtbank stelt dat het gaat om een regeling die direct verband houdt
met het geslacht, er kan dus volgens de rechtbank sprake zijn van
discriminatie. Maar ook voor plastische chirurgie geldt een eigen
bijdrageregeling en deze is ook van toepassing op mannen. Gesteld noch
gebleken is dat meer mannen dan vrouwen geconfronteerd worden met een
eigen bijdrageregeling en als rechtvaardigingsgrond wordt aangevoerd de
gelijkstelling van de financiele verplichtingen van vrouwen die thuis en
in het ziekenhuis kraamzorg hebben genoten.

Volledige tekst

Gelukkig kun je van een advies van deze commissie in beroep bij de
rechtbank, wat in deze zaak ook is gebeurd.

De rechtbank toetst de regel in het Besluit ziekenhuisverpleging
ziekenfondsverzekering die de mogelijkheid opent om aan vrouwen die in
het ziekenhuis verblijven een eigen bijdrage te vragen voor kraamzorg,
aan verschillende regels van internationaal recht. In deze bijdrage wil
ik me beperken tot de toetsing aan Verdrag 103, Maternity Protection
(Revised) (Trb. 1953, 129), een verdrag dat in 1953 in het kader van de
Internationale arbeidsorganisatie tot stand is gekomen. Dit verdrag
bevat bepalingen die zijn toegesneden op zwangere en pas bevallen
vrouwen.

Nederland heeft Verdrag 103 in 1981 geratificeerd en het is een jaar
later in werking getreden. De ingeroepen bepaling, artikel 4 lid 3,
luidt, in de Nederlandse vertaling: ‘De geneeskundige verstrekkingen
omvatten prenatale zorg, hulp bij de bevalling en postnatale zorg van
een gediplomeerde vroedvrouw of van een geneeskundige, alsmede zo nodig
opname in een ziekenhuis; vrije artsenkeuze en vrije keuze tussen een
overheids- en een particulier ziekenhuis worden geeerbiedigd.’ De
rechtbank constateert, dat het knelpunt ligt in de vraag wat nu onder
het begrip ‘postnatale zorg’ in het betreffende artikel moet worden
verstaan. Dat het verdrag geen ruimte laat voor een eigen bijdrage voor
die postnatale zorg is verder geen punt van discussie. De rechtbank
overweegt dat voor de invulling van dit begrip aan de feitelijke
situatie in Nederland, waar kraamzorg ook onder het begrip postnatale
zorg valt, geen beslissende betekenis mag worden toegekend. Integendeel
zelfs, er wordt gesteld dat het begrip niet ruim moet worden uitgelegd
en dat er onvoldoende aanknopingspunten zijn gevonden om onder
postnatale zorg tevens de kraamzorg aan moeder en kind op een
kraamafdeling van het ziekenhuis te begrijpen, nadat verloskundige en
medische hulp is geeindigd. Het moet mij van het hart dat ik ook niet de
indruk heb gekregen dat de rechtbank naar die aanknopingspunten heeft
gezocht, door bijvoorbeeld de traveaux preparatoires van het verdrag te
bekijken. Zij lijkt ervan uit te zijn gegaan, dat het Nederlandse
voorzieningenpakket een internationale vergelijking moet kunnen
doorstaan. Daarbij heeft de rechtbank waarschijnlijk uit het oog
verloren dat de Nederlandse situatie waarin het merendeel van de vrouwen
thuis bevalt en thuis de kraamperiode doorbrengt, betrekkelijk uniek is.
In de meeste landen vinden bevallingen in een ziekenhuis of
kraaminrichting plaats en blijven de vrouwen daar ook een vastgestelde
periode na de bevalling. Postnatale zorg in de zin van het verdrag zal
dan ook in die richting tenderen.

Het Comite van deskundigen, een toezichthoudend orgaan van de IAO, maakt
een andere beoordeling van de Nederlandse situatie dan de rechtbank in
Arnhem doet. Dit comite heeft Nederland bij herhaling gewezen op de
strijdigheid van de eigen bijdrage regeling met het gestelde in artikel
4 lid 3 van Verdrag 103. In 1988 merkt het comite in een zogenaamde
direct request op, dat dit artikel weliswaar niet ziet op de eigen
bijdrageregeling in de wijkkraamzorg, maar dat dat bij ziekenhuisopname
anders ligt. Het zegt hierover: ‘However, where maternity care is
provided for medical reasons (onderstreping IAO) in a hospital, the
Committee is bound to point out that this provision of the Convention
….. does not authorise the direct participation of beneficiaries in
the cost of medical care.’ Vervolgens spreekt het Comite de hoop uit,
dat de Nederlandse regering de situatie wil veranderen, zodat ze in
overeenstemming met het verdrag komt.

In 1990 constateert het comite, wederom in een direct request, dat de
Nederlandse regering wel aan de IAO heeft uitgelegd waarom de situatie
is zoals zij is, om vervolgens op te merken: ‘While noting this
information, the Committee can only point out once again that this
provision of the Convention …..does not authorise direct participation
by benificiaries in the cost of medical care in the event of maternity.
It therefore hopes that the Government will reexamine the matter and
take the necessary measures to ensure more effective application of the
Convention on this point.’

Had de rechtbank kennis genomen van deze uitspraken van het comite, die
toch minimaal als verdragsinterpretatie kunnen worden aangewend, dan was
zij vervolgens wel toegekomen aan de vraag of aan de betreffende
bepaling rechtstreekse werking toekomt, iets wat nu niet is gebeurd.

Nu artikel 4 lid 1 bepaalt dat een vrouw recht heeft op geneeskundige
verstrekkingen en lid 3 slechts uitlegt wat daaronder verstaan moet
worden, kan de vraag of de bepaling rechtstreekse werking heeft moeilijk
ontkennend beantwoord worden. De rechtbank had vervolgens de eigen
bijdrage regeling buiten toepassing moeten laten waardoor klaagster
vrijgesteld zou zijn van de betaling van de eigen bijdrage.

Door gebrek aan kennis over het verdrag laat de rechtbank deze
mogelijkheid echter links liggen en gaat over tot toetsing aan artikel
26 BuPo-verdrag en aan artikel 1 van de Grondwet. Evenals bij de
Commissie voor beroepszaken zijn de overwegingen miraculeus te noemen.
Eerst stelt de rechtbank dat het hier gaat om een regeling die direct
verband houdt met het geslacht, waardoor er in beginsel sprake kan zijn
van een door genoemde artikelen verboden discriminatie. Omdat het
Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering echter, naast de
eigen bijdrage regeling voor klinische kraamzorg, ook een eigen bijdrage
regeling kent voor klinische plastische (kosmetische) chirurgie, die ook
van toepassing is op mannen, is er van directe discriminatie geen
sprake. Valt dit standpunt nog te volgen, moeilijker is dat waar de
rechtbank vervolgens stelt dat er naar haar mening ook geen sprake is
van indirecte discriminatie, omdat ‘noch gesteld noch gebleken is, dat
de toepassing van het Besluit meebrengt dat hierdoor een aanzienlijk
hoger percentage vrouwen dan mannen wordt geconfronteerd met een
eigen-bijdrageregeling binnen het kader van de bestaande regelingen die
een eigen bijdrage opleggen’. Volgens mij is er geen hoger statisch
inzicht nodig om te bepalen dat een regeling die betrekking heeft op
kraamhulp en plastische chirurgie met name vrouwen regardeert. De
rechtbank wil dat overigens veronderstellenderwijze wel aannemen, maar
ziet dan een rechtvaardigingsgrond. Bij het formuleren van die
rechtvaardigingsgrond beperkt zij zich echter weer tot de eigen bijdrage
in verband met kraamzorg. De rechtvaardiging vindt haar oorsprong in de
gelijkstelling van de financiele verplichtingen van vrouwen die thuis en
in het ziekenhuis kraamzorg hebben genoten. Deze rechtvaardiging lijkt
mij niet gegrond: er zijn immers heel veel situaties in de
gezondheidszorg denkbaar waarin er soms sprake is van ziekenhuisverblijf
en soms van thuiszorg, zonder dat de financiele gelijkstelling het
uitgangspunt vormt. Het enige gerechtvaardigde uitgangspunt is de
medische noodzaak van een verblijf in het ziekenhuis en dat geldt dunkt
mij, ook voor kraamvrouwen.

Malva Driessen

Rechters

Mrs. Hofkes, Hooft Graafland en Blom.